مقدمه :
دسترسی عادلانه به مراقبت‌های بهداشتی، بنیانی است برای جلوگیری از بهداشت ظالمانه، که با هنجارهای بین‌المللی و منطقه‌ای به‌عنوان حقوقی اجتماعی – اقتصادی تضمین شده است. گرچه طی بحران مالی طرفداران دوره‌ای ریاضت اقتصادی، می‌توانند هزینه مراقبت‌های بهداشتی را از وضعیت دولتی به فردی تغییر دهند، که معنی آن تجاوز به حقوق مردم در دسترسی به‌موقع و ارزان به بهداشت است. این مقاله سیر تحول این موضوع را در ایتالیا تحلیل می‌کند. جایی‌که بحران بزرگ 2008 عاملی شد که بودجه‌ی بخش بهداشت را شدیداً کاهش دهند. استفاده از اطلاعات نظرسنجی‌های بررسی‌نشده حاکی از نیازهای برآورده نشده‌ی بخش بهداشت است. آن‌ها نشان می‌دهند که مبالغ پرداختی افزایش یافته و تعداد کارمندان و تجهیزات کاهش یافته است. همزمان درآمدها به‌شدت کم شده و درنتیجه افزایش بی‌عدالتی در دسترسی به بهداشت در ایتالیا ایجاد شده است.

کلمات کلیدی: دسترسی به بهداشت، ریاضت اقتصادی، بی‌عدالتی بهداشتی، ایتالیا، حق بهداشت
1- بحران اقتصادی و سیستم بهداشتی 
طبق یک بررسی کلی در سال 2008 بازار مسکن ایالات متحده وارد بحران مالی شد و به‌دنبال‌اش یکی از شدیدترین رکودهای اقتصادی جهان پس از 1930 روی داد. در ابتدا تصمیم‌گیران سیاسی جهان به اتفاق آرا سیاست‌های مالیاتی سنتی ضد این چرخه‌ها را به‌کار گرفتند: افزایش هزینه‌ها و گرفتن مالیات بیشتر، تا بتوانند تقاضا را افزایش دهند و به اقتصاد حیات دوباره ببخشند. این ایده توسط صندوق بین‌المللی پول (IMF) حمایت شد. 37 کشور (تقریبا 73 درصد ثروت جهان) هزینه‌های عمومی را گسترش دادند و نتیجه‌اش رشد سالانه‌ی تولید داخلیGDP) ) با آهنگ 3.3 درصد بود. اگرچه این موضوع قرض عمومی را افزایش داد، اما نتیجه‌اش این بود که بسیاری از حکومت‌ها به درجات شدیدی به ریاضت اقتصادی برای باز پس دادن سرمایه‌های عمومی بازگشتند؛ بدون آنکه خود بخواهند یا تحت فشار بانک‌های منطقه‌ای و موسسات مالی بین‌المللی باشند. حتی اگر افزایش کسری بودجه‌ی عمومی عمدتاً نتیجه‌ی بحران باشد، جامعه‌ی بین‌المللی با شک و تردید به دولت رفاه عمومی می‌نگرد و امتیازات سخاوتمندانه‌ی رفاهی را برای فروپاشی سیستم مالی جهانی مقصر می‌داند. در این مورد، سیاست‌هایی مانند قطع مستقیم بودجه‌ها، اصلاحات واپسگرایانه و خصوصی‌سازی گسترده به هنجار جدید همه‌ی سیاست‌مداران بدل شده که باعث ضعف اقتصادی – اجتماعی گسترده در همه‌ی کشورهای توسعه‌یافته و درحال توسعه شده‌است . (2016(chakrabortty. مقررات این ریاضت اقتصادی همچنین می‌تواند حقوق اجتماعی – اقتصادی را به‌عقب‌براند و سنگین‌ترین فشار مالی را به آسیب‌پذیرترین گروه‌های اجتماعی وارد نماید. به‌ویژه در موارد شدید، سیاست‌های بهبود اقتصادی ممکن است نقض بنیادین میثاق بین‌المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی ملل متحد باشد. (I C E S CR)

حق سلامت مانند بسیاری از سایر حقوق بنیادین انسان توسط مقررات مالی عقب‌افتاده به شدت تحت تاثیر قرار گرفته است. تعجب‌آور نیست که مراقبت‌های بهداشتی اغلب حجم عظیمی از سرمایه‌های عمومی را در کشورهای با رفاه اجتماعی مصرف می‌کند و به همین دلیل بسیاری از حکومت‌ها بودجه‌های اختصاص داده شده به بهداشت را کاهش دادند(2013 Macken bach ). این الگوی سیاسی توسط حکومت ایتالیا نیز با پیامدهای زیادی در مورد دست‌یابی به بهداشت اجرا شد. در حقیقت اگر سیاست‌های مترقی بهداشتی با سیاست‌های فراگیر اجتماعی هماهنگ می‌شد می‌توانست دست‌یابی به مراقبت‌های بهداشتی را ممکن سازد، قطع مستقیم آن حق دست‌یابی برابر به خدمات بهداشی برای همه را غیرممکن می‌کند(2016 Sabine ). امواج پی‌درپی ریاضت اقتصادی توسط حکومت ایتالیا به افزایش عدم دست‌یابی به مراقبت‌های بهداشتی کمک کرد. به‌طور مثال طبق گزارش یک انجمن پزشکی در 2015 دوازده میلیون و دویست هزار نفر از ایتالیایی‌ها، یا یکی از هر پنج نفر بدون هیچگونه مراقبت پزشکی بودند. و همچنین 7.8 میلیون نفر همه‌ی دارائی‌شان را برای مراقبت‌های بهداشتی هزینه کرده‌اند و یا به سیستم بهداشتی مقروض‌اند(2018 CENSIS/RBM)

کمیته‌ی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی سازمان ملل متحد، با شواهدی انکارناپذیر و به‌طور کامل نگرانی جدی خود را نسبت به حق بهره‌وری از بهداشت در ایتالیا با زبانی دیگر مطرح کرد(2015 United Nations). این مقاله تجزیه و تحلیل چگونگی اقدامات واپسگرایانه‌ای که در پی بحران مالی جهانی در سال 2008 روی داد و منجر به تشدید نابرابری در دسترسی به بهداشت در سراسر ایتالیا شد را نشان می‌دهد که می‌توان آن را نوعی عقب‌گرد در بهره‌گیری از حق سلامت دانست. آن هم هنگامی که ایتالیا نه فقط عضوی از( ICESCR )است، بلکه آن را در ماده‌ی 32 قانون اساسی‌اش نیز (جمهوری ایتالیا 1946)به رسمیت می‌شناسد. بدین منظور سازمان «آمار و شرایط زندگی و درآمد اتحادیه‌ی اروپا»( EU-SILC ) جزئیات اطلاعات در مورد نیازهای پزشکی تامین نشده را تفکیک می‌کند که چگونه نابرابری در دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی درطول بحران گسترده‌تر شده است. این داده‌ها به وضعیت اجتماعی –اقتصادی، وضعیت نیروی کار، سطح دست‌یابی به تحصیلات، وضعیت سیتیزنی و محل تولد تفکیک می‌شوند. توجه ویژه‌ای نیز به تفاوت‌های جغرافیایی و مناطق مختلف ایتالیا داده شده است.

هنگامی‌که به‌سوی بهبود اقتصادی می‌رویم، ریاضت تنها گزینه‌ی موجود نیست. به علاوه تاثیر منفی ریاضت بر اقتصاد و بیکاری دراز مدت، به‌طور گسترده به‌وسیله‌ی اقتصاددانان موافق و مخالف به‌طور یکسان مورد بحث قرار گرفته است(2015 Krugman) .

با توجه به این موضوع، نتیجه‌ی این کار، جایگزین‌های بالقوه‌ی موجود به جای ریاضت را برای حکومت‌های ایتالیایی محدود می‌کند، در حالیکه بررسی رفتار دولت ایتالیا در گرو تعهدات حقوق بشر آن است.

2- نابرابری، دسترسی به بهداشت و مراقبت ناعادلانه در زمان بحران اقتصادی: چهارچوب حقوق بشر
دسترسی عادلانه به بهداشت یکی از بالاترین استانداردهای قابل دست‌یابی به سلامت جسمی و روانی است. در واقع ماده‌ی 12 «ICESCR» دولت‌های عضو را به اقدامات به سوی «پیشگیری، درمان و کنترل بیماری‌های اپیدمیک، بومی و محیط‌های کاری و دیگر بیماری‌ها» و همچنین «ایجاد شرایطی که در صورت بروز بیماری، خدمات و توجهات پزشکی در دسترس همگان خواهد بود.» اطمینان می‌دهد. (7-6 – 1967United Nations)
بنابراین دسترسی عادلانه به بهداشت و درمان وابسته به ابعاد دسترسی به کالاها و امکانات بهداشتی است (United Nations2000). موجود بودن امکانات بهداشت و درمان و داروهای ضروری به مقدار مورد نیاز و کیفیت قابل قبول (ibidem). در عوض، قابل دسترس بودن، اصلی چند بعدی است متشکل از عناصر زیر: دسترسی فیزیکی، دسترسی اقتصادی (به‌طور مثال توان مالی) عدم تبعیض و دسترسی به اطلاعات. در اروپا دسترسی عادلانه و جهانی با کیفیت بالا و به موقع به بهداشت و درمان نیز توسط منشور اساسنامه‌ی اتحادیه‌ی اروپا (EU2012)و منشور اجتماعی اروپا (شورای اروپا 1996)تضمین شده است.
با وجود ضمانت‌های متعدد برای تضمین دسترسی به بهداشت، موانع دست‌یابی به آن در سراسر منطقه‌ی اروپا بسیار گسترده است. مساله این است که دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی فاکتور کلیدی در جلوگیری از بی‌عدالتی در سلامت است. در واقع اگر عوامل زمینه‌ای سلامت ارتقا یابد، یعنی نابرابری‌های اجتماعی-اقتصادی کاهش یابند، در مواجه با بیماری، امکان دسترسی آسان به بهداشت و درمان در زنده ماندن و بهبود از بیماری را ممکن می‌سازد (2017 (Costa. بنابراین برای درک پیشرفت حقوق بهداشت و مبارزه علیه بی‌عدالتی درآن، اهمیت دارد که اطمینان داشته باشیم که همه‌ی افراد به مراقبت‌های بهداشتی به‌موقع و جهانی با توجه ویژه به گروه‌های آسیب‌پذیر دسترسی دارند. کدام عوامل باعث نابرابری در دسترسی به بهداشت می‌شوند؟ اول، سطح بالای نابرابری درآمد در گروه‌های اجتماعی-اقتصادی می‌تواند منجر به نابرابری بزرگی در بهداشت باشد. در حقیقت مردم در فقر زندگی می‌کنند و یا مشاغل کم‌درآمدی دارند و ممکن است به دلایل مالی از بهداشت چشم‌پوشی کنند. در کتاب «از بین بردن زمینه‌های نابرابری»)2012 (Therbornاین نوع از نابرابری‌های اجتماعی-اقتصادی به عنوان نابرابری «منابع مالی» تعریف شده است. به همین ترتیب تفاوت‌های فردی مثل سن، جنس، ملیت و کشور محل تولد، می‌تواند فاصله‌ی قابل توجهی هنگام دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی ایجاد کند. این نابرابری‌ها به عنوان «ذاتی» توسط «Therborn» تعریف شده است. در نهایت سیاست‌های بهداشتی واپسگرا نیز ممکن است دسترسی عادلانه به درمان را تضعیف کند. به عنوان مثال بحران مالی جهانی در 2008 باعث افزایش نیازهای بهداشتی برآورده‌نشده‌ی مردم در سراسراروپا شد(Baeten et al 2018). این ممکن است نتیجه‌ی مقررات بسیار شدید ریاضت اقتصادی اجرا شده در اروپا پس از رکود جهانی باشد. برخی گروه‌های اجتماعی حق بهداشت خود را از دست می‌دهند و در همان زمان نیازهای بهداشتی افزایش می‌یابد. De Vogli, 2013,2014,Loughane et al.2019))

3 - روش تحقیق 
این مقاله به بررسی مکانیسم فاسد ریاضت اقتصادی، نابرابری ساختاری و دسترسی به درمان از طریق مطالعه‌ی موردی یک کشور پردرآمد مدیترانه‌ای، ایتالیا می‌پردازد، در واقع سیستم بهداشتی ایتالیا از بحران اقتصادی و پیامدهایش به شدت صدمه دید. پس از بازنگری اصلاحات عمده‌ی بهداشتی که به دنبالش بحران مالی جهانی روی داد، دسترسی نابرابر به بهداشت و درمان از طریق آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شد. شاخص کلیدی استفاده شده در این‌ کار نیازهای برآورده نشده‌ی بهداشت و درمان به همراه دلایلش بود. به تفکیک درآمد، وضعیت کار، پیشرفت تحصیلی، کشور محل تولد و وضعیت شهروندی. این اطلاعات سال‌ها توسط Eurostat همراه نظرسنجی EU-SILC تهیه شده و آنها آزادانه به این اطلاعات دسته‌بندی شده دسترسی داشتند. توجه ویژه‌ای به تاثیر فقر و یا کارگران فقیر در دسترسی به بهداشت شده است. برای افرادی مانند مهاجران غیر قانونی که از داده‌های رسمی حذف شدند، از داده‌های کیفی استفاده خواهد شد. برای داده‌ها در مورد بی‌عدالتی جغرافیایی بهداشتی، از منبع مرجع داده‌های ملی «دفتر آمار ایتالیایی پایگاه بهداشت برای همه» استفاده شده است.
در مورد دیدگاه‌های تئوریک کار حاضر، این مقاله بر اساس معیارهای حقوق بشری و ادبیات گسترده‌اش و همچنین بهداشت عادلانه تهیه شده است.

4- خدمات بهداشت ملی ایتالیا (NHS) سیستمی زیر فشار 
خدمات سازمان ملی بهداشت ایتالیا ( SSN )در 1978 جایگزین سیستم قدیمی بیمه‌های درمان اجتماعی شد. این سیستم بر مبنای اصول جهانی، همبستگی و حمایت مالی و مالیات عمومی ایجاد شد تا تمام شهروندان قانونی خارجی و مهاجران قانونی را زیر پوشش بگیرد. بنابراین سازمان ایتالیایی NHS در اصل همه‌ی ابعاد جمعی و فردی حق بهداشت را آنگونه که در اصل 32 قانون اساسی تصریح شده بود، پوشش می‌دهد. در حقیقت این اصل است که حق بهداشت را به عنوان «حق بنیادین فرد»و همچنین منافع جمعی که مراقبت‌های پزشکی رایگان را در اختیار بومیان می‌گذارد. (قانون اساسی جمهوری ایتالیا 1947 اصل32)

طی سال‌ها، این سیستم سه‌لایه با بهترین کیفیت بهداشتی در اختیار نیازمندان بود. به‌طوری‌که در سال 2000 توسط WHO به مقام دوم جهان دست یافت. البته می‌توانست بسیار بهتر باشد و اختلاف شدید مناطق جنوب و شمال را بهتر پوشش دهد و گروه‌های آسیب‌پذیر را تحت حمایت مالی بهتری قرار دهد. با این حال اصلاحات بعدی به جای کاهش نابرابری‌های بهداشتی بیشتر بر مهار هزینه تمرکز داشتند. در حقیقت فقط ده سال پس از تاسیس SSNهمزمان با دریافت مالیات عمومی، به عنوان موثرتر بودن و افزایش درخواست برای بهداشت دریافت کارمزد معرفی شد. (حکم قانونی 1989/382). در همین راستا اقدامات بالقوه‌ای صورت گرفت که بر بهداشت اثر گذاشت (طبق قانون 347/2001) و به هر منطقه‌ای اجازه داد که قوانین مختلفی را برای دریافت کارمزد برای تنظیم بودجه‌هایشان اجرا کنند. انتقال تدریجی هزینه‌های بهداشتی از دولت به افراد با معرفی قانون ((2011/111 ) و با پرداخت هزینه‌ی اضافی برای ویزیت متخصصین بیشتر شده است. این نگران‌کننده است، چرا که افزایش هزینه‌ها دلالت بر نوعی تجارت برای بهره‌برداری از حقوق بهداشتی است و تهدیدی برای دسترسی جهانی به مراقبت‌های پزشکی محسوب می‌شود. Rebba 2009

4.1- رکود بزرگ 2008 و ریاضت اقتصادی : پدیده‌ای جهانی
قبل از شروع به تحلیل سیاست‌های اصلاحی بهداشت ایتالیا لازم است تصمیمات آن‌ها را در سیاست‌گذاری با چرخش جهانی گسترده‌تر به سمت کاهش هزینه‌ها پیوند دهیم. در حقیقت از 2010 اکثر دولت‌ها در سراسر جهان سیاست‌های ریاضت اقتصادی بسیار شدیدی را برای جبران کسر بودجه پیش گرفته‌اند(Ortiz et al.2015). طبق برآورد اخیر سازمان جهانی کار (I LO) در 2018، 124 کشور تولید ناخالص داخلی و هزینه‌های خود را تنظیم خواهند کرد و انتظار می‌رود که در 2020 این تعداد اندکی افزایش یابد (Ortiz et al,2015:2-6). این فرآیند کوتاه‌مدت تنظیم مالی تقریباً هشتاد درصد جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. علاوه بر آن تا سال 2020 تخمین زده می‌شود که حدود 30% کشورهای جهان دچار انقباض مالی بیش از حد شده و هزینه‌های عمومی را به سطح قبل از بحران کاهش خواهند داد. از آن جمله کشورهایی با نیازهای شدید توسعه‌ی اقتصادی مانند آنگولا، اریتره، عراق، سودان و یمن را می‌توان نام برد. همانطور که در جدول یک نشان می‌دهیم، سیاست‌های انقباض مالی می‌تواند به هر دو صورت کاهش بودجه و یا افزایش مالیات اجرا شود. اقدامات با هدف کاهش هزینه‌ها شامل کاهش بودجه، تغییر مالیات‌ها، اصلاح قراردادهای کاری و اصلاحات مالی بازنشستگی. گرچه اغلب کمتر خصوصی‌سازی نیز توسط دولت‌ها به عنوان راهی برای جمع‌آوری کوتاه مدت مالیات و کاهش کسری بودجه عمومی نیز اجرا شده است. ( Chakrabortty 2016 )

در راستای این سنگرسازی جدید جهانی برای هزینه‌های عمومی، مخارج بهداشتی ایتالیا در دوره‌ی 2008 تا 2010 کاهش یافت. در همان زمان هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی خصوصی شروع به افزایش کرد. این تغییر در سهام عمومی و خصوصی هزینه‌های بهداشتی با جزییات بیشتری تجزیه و تحلیل خواهد شد.

4-2 بحران اقتصادی در ایتالیا و اتخاذ تدابیر ریاضت اقتصادی
هنگامی که بحران بدهی‌های مستقل منطقه یورو را لرزاند، رشد اقتصادی ایتالیا وارد مرحله رکود شده بود. به اضافه‌ی اینکه رشد بدهی‌های عمومی ایالیا از 103 درصد در سال 2007 به تقریبا 127 درصد در 2012 رسید(Petrelli, 2013). این افزایش بدهی عمومی، اعتماد متقابل بین بانک‌ها را به خطر انداخت و بازارهای اوراق بهادار مستقل را بی‌ارزش کرد. در نتیجه با قطع اعتبارات کشور را به رکود طولانی مدت همراه ورشکستگی گسترده و بدهی کمپانی‌ها فرو برد. از گسترش سرایت آن در میان سایر اقتصادهای بزرگ اروپا به آرامی وحشت ایجاد شد. در واقع اگر سومین اقتصاد بزرگ اروپا مانند یونان به آخر خط رسید، ثبات کل منطقه اروپا می‌تواند به شدت به مخاطره بیافتد.

در پنجم آگوست 2011 دولت ایتالیا نامه‌ای از رهبران بانک مرکزی اروپا ماریو دراقی و ژان کلود تریکوت دریافت کرد. در این نامه پیشنهادی از تامین بدهی‌ها توسط بانک مرکزی اروپا(ECB) وجود داشت که شامل اجرای اصلاحات زیر بود: خصوصی‌سازی در مقیاس وسیع، انتقال مذاکرات به تعهدات، کاهش پرداخت‌های بخش دولتی: فروش موسسات دولتی و معرفی مکانیسم اصلاح اتوماتیک بدهی‌ها

(Fischer –Lescano,2014) . از این رو اجرای سیاست‌های ریاضت اقتصادی در ایتالیا، نتیجه‌ی شرایط مستقیم وابسته به بازپرداخت قرض‌های بین‌المللی نبود؛ آنطور که در مورد تفاهم‌نامه‌های امضاشده توسط یونان با ترویکا (صندوق بین‌المللی پول، بانک جهانی و بانک مرکزی اروپا) امضا شده بود. گرچه ایتالیا به نامه‌ی بانک مرکزی اروپا واکنش نشان داد و توسط چندین روزنامه‌ی دولتی چاپ شد، اما به عنوان یک سند رسمی در نظر گرفته نشد. نتیجه‌ی این درخواست استعفای نخست وزیر سیلویو برلوسکونی بود. اما به دنبال آن در 2011 ائتلافی از احزاب طرفدار دولت توسط اقتصاددان مشهور ایتالیا ماریو مونتی با هدف اجتناب از سقوط بدهی‌های عمومی به سبک یونان و با اجرای یک سری اقدامات سیاسی تشکیل شد.

4-3 سیاست‌های ریاضت اقتصادی در زمینه‌ی بهداشت 2016-2010

طی سال‌های 10-2008 ایتالیا صرف هزینه‌های بهداشت عمومی را متوقف کرد. در واقع متوسط رشد سالانه‌ی هزینه‌های بهداشتی بین سال‌های 2007-2000 شش درصد کاهش یافت. (La Repubblica2013). همان‌طوری‌که در نمودار 2 در سال 2010 می‌بینید. مخارج بهداشتی ایتالیا سیر مثبت ده ساله‌ی خود را رها و شروع به کاهشی شدید و دائمی کرد(DEF, 2017 ). در همان زمان بودجه برای داروهای ضروری و صندوق ملی بهداشت کاهش یافت. به‌طوری‌که در 2012 بالغ بر 4.15 بیلیون یورو کمتر صرف شد. همچنین پرداخت هزینه‌ی مشارکتی اضافی برای داروهای سرپایی و ویزیت متخصصین در دوره‌ی «2007-2015» 53.7 درصد رشد یافت(نتیجه‌ی آمارگیری 2018). در همین حال بودجه برای تضمین داروهای رایگان 660 میلیون یورو کاهش یافت و صرف هزینه برای بیمارستان ها 880 میلیون یورو کمتر شد. به اضافه‌ی اینکه وزارت اقتصاد و دارائی ایتالیا اخیراً پیش‌بینی کرد که هزینه‌های بهداشتی در دوره مالی 2020-2018 به 6.4 درصد از GDP کاهش خواهد یافت.( DEF 2017)ِ. حتی وقتی بیشتر نگران‌کننده است که سطح هزینه‌های بهداشت عمومی ایتالیا را با سایر کشورهای اروپایی مقایسه کنیم. در واقع ایتالیا بسیار بدتر از کشورهایی مانند فرانسه و آلمان که تولید ناخالص داخلی همانندی دارند عمل می‌کند.

4-4 تاثیر بر دسترسی به بهداشت و دریافت آن:
اقدامات ریاضت اقتصادی اجرا شده توسط دولت ایتالیا در حوزه‌ی بهداشت و درمان ابعاد وسیعی از حق بهداشت را تحت تاثیر قرار داد: دسترسی، قابل دریافت بودن، کیفیت و قابل ‌پذیرش بودن. این مقاله دسترسی عادلانه به بهداشت را مد نظر دارد و فقط ابعاد دسترسی و وجود خدمات بهداشتی را تجزیه و تحلیل می‌کند. بنابراین در زیر خواهیم گفت که چگونه سیاست‌های ریاضت اقتصادی جیب بیماران را خالی، امکانات بهداشت و درمان را تحت تاثیر و به لیست‌های انتظار اضافه می‌کند.

4-4-1 پرداخت از جیب
این پولی است که توسط افراد به طور مستقیم به ارائه‌دهندگان بهداشت پرداخت می‌شود. سطح بالای این پرداخت‌ها برای دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی مانع ایجاد می‌کند و دستیابی به آن را به خطر می‌اندازد. به همین ترتیب آن‌ها نشانه‌های رعایت حقوق بشراند که تصاویر خوبی از سطح دسترسی به سیستم‌های بهداشتی را نشان می‌دهند. تحقیقات تجربی نیز نشان می‌دهند که همچنین در سطح جهانی هر چقدر که دولت‌ها کمتر صرف مراقبت‌های بهداشتی کنند، سیستم‌های بهداشتی بیشتر تمایل به تکیه بر پرداخت‌های مستقیم افراد خواهند داشت.)

همانطور که در نمودار 3 می‌بینید پس از اجرای دور اول اقدامات ریاضتی، پرداخت توسط مصرف‌کنندگان به عنوان درصدی از هزینه‌های بهداشتی شروع به افزایش کرد و همزمان کاهش سهم دولتی را نشان می‌دهد. شش سال پس از آغاز رکود مالی، میزان پرداخت مردمی به 23 درصد رسید. یعنی به بیش از یک‌پنجم کل مخارج بهداشتی. با یک مقایسه در 2014 در می‌یابیم که مصرف‌کنندگان ایتالیایی همسان یونان و فرانسه و بیشتر از میانگین اتحادیه‌ی اروپا و تقریباً دو برابر فرانسه پرداخته‌اند.

4-4-2 لیست‌های انتظار
با توجه به شبکه‌های سیاست اجتماعی اروپا (ESPN) زمان انتظار طولانی، یک منبع مشترک نارضایتی تمام شهروندان اروپایی است. زمان بیش از حد طولانی نیز می‌تواند در دسترسی به بهداشت، بی‌عدالتی ایجاد کند. به این صورت که بیماران با درآمد بالا، لیست انتظار در بخش عمومی را با مشاوره با متخصص خصوصی و پرداخت هزینه‌های اضافی دور می‌زنند(Baeten et al, 2018). به همین ترتیب پرداخت‌های غیر رسمی زیر میزی یک عمل رایج در چندین کشور اروپایی است. با یک سرعت مشابه، لیست‌های انتظار بیش از حد به طور گسترده در سراسر ایتالیا به وسیله‌ی آژانس‌های مستقل تایید شده است. اگرچه دولت فقط اخیراً شروع به جمع‌آوری اطلاعات مربوط به لیست‌های انتظار کرده است. بنابراین تحلیل منظم تفاوت‌ها در این مورد غیر ممکن است. همانطور که در نمودار 2 و 3 می‌بینیم، در هر موردی میانگین زمان انتظار (به روز) در دوره زمانی 17-2014 به سرعت رشد داشته است. (بر حسب تحقیقات مستقل آماری) نمودار 3 همچنین اختلاف زمان انتظار برای امکانات خصوصی و دولتی و اختلاف بسیار زیادشان پرده‌برمی‌دارد. با این حال این اطلاعات با محدودیت‌هایی که از یک گزارش دو نهاد خصوصی (.آر بی ام. و اداره آمار ) وجود دارد کسب شده است.

4-4-3 امکانات بهداشتی :بیمارستان‌ها و تخت‌های بیماران
کمبود امکانات بهداشتی می‌تواند منجر به افزایش زمان انتظار برای معالجه یا هزینه برای مسافت‌های طولانی‌تر شود. این برای ایتالیا خطرناک است که در آن هم بیمارستان‌ها و هم تخت‌های آن به طور قابل توجهی در طول بحران کوچک شده است(OECD,2018a). در حقیقت بیمارستان‌ها در 2007 از 1.271 به 1.115در 2015 یعنی 156 بیمارستان کمتر رسیده است. در همین زمان تخت‌های بیمارستانی برای هر هزار نفر بستری از 3.9 در 2007 به 3.2 در 2017 رسید. با این حال در ایتالیا این روند منفی به مراتب قبل از بحران آغاز شد.

4-5 تاثیر بر دسترسی به بهداشت و درمان: گسترش بی‌عدالتی
کاهش مستقیم بودجه، تاثیر قابل توجهی در دسترسی به بهداشت خواهد داشت. اگرچه این اثر برای گروه‌های محروم جامعه‌ی ایتالیا بسیار بیشتر بود، در حالی که برای آن‌هایی که وضع مالی خوبی داشتند، تغییر چندانی در دسترسی به بهداشت در زمان بحران پیش نیامد. این بخش به بررسی جزییات چگونگی تفاوت‌ها از نظر اقتصادی، اجتماعی، کار، وضعیت تحصیلی و کشور مبدا و ارتباط آن با موانع کمتر یا بیشتر در دسترسی به بهداشت و درمان می‌پردازد.

4-5-1 وضعیت اجتماعی اقتصادی
موانع اقتصادی، از جمله هزینه‌های کار و پرداخت همیاری، نگرانی جدی برای گروه‌های با درآمد پایین ایجاد کرد. علاوه بر آن بیماران متوسط و کم‌درآمد با موانع شدیدی در دسترسی به بهداشت و درمان روبرو هستند؛ هنگامی که بخش دولتی با انتظار بیش از حد طولانی درگیر است.

(Landi,2013:Petrelli et al,2012). با توجه به این موضوع، این بخش بررسی می‌کند که چگونه وضعیت اقتصادی –اجتماعی می‌تواند در هنگام بحران دسترسی متفاوتی به بهداشت و درمان ایجاد کند.
 

همانگونه که نمودار 5 نشان می‌دهد، تاثیر اقدامات مالی واپسگرا به طور ناموزون بین گروه‌های درآمدی، طی دوره‌ی 17-2008 توزیع شده است. همان‌طور که در تصویر بالا دیده می‌شود از زمان شروع بحران، درصدی از مردم که در پایین‌ترین خط رنج ناشی از نیازهای پزشکی هستند به طور پیوسته در حال رشد بوده و در سال 2015 به 15.5 درصد رسیده‌اند. در مقابل تعداد افرادی که بالاترین مراقبت‌های پزشکی را در خدمات پنجگانه داشتند کمتر از یک درصد در دوره‌ی 17-2008 بود که حتی طی دوره‌ی بحران مالی کاهش یافته است. آشکار است که آسیب‌پذیرترین گروه‌های اجتماعی – اقتصادی بیشترین و سنگین‌ترین بار فشار سیاست‌های مالی انقباضی را تحمل می‌کنند. یک تحقیق اخیر این شواهد را تقویت کرد که در ایتالیا افرادی که در معرض فقر هستند و یا محرومیت‌های شدید مواد غذایی را تجربه می‌کنند، از مراقبت‌های پزشکی بیشتر چشم‌پوشی می‌کنند(Gaudio et al,2017). علاوه بر آن، کسانی که در جزایر و در جنوب زندگی می‌کنند و همچنین برای مهاجران این مساله باز بیشتر است.

نیازهای برآورده نشده برای مراقبت از دندان، الگوی مشابهی را نشان می‌دهد. همانگونه که در جدول 4 و نمودار 6 دیده می‌شود، می‌توان دریافت که این نیازها به دلایل مالی برای کم درآمدترین مردم 3% رشد کرده است. در حالی که برای در آمدهای بالاتر حتی پنج دهم درصد کمتر شده است.

نمودار 6 نیازهای انجام نشده‌ی دندان‌پزشکی را به دلایل مختلف در طول زمان نشان می‌دهد. این نمودار نشان می‌دهد که در سال 2008، چهارده و شش دهم درصد از فقیرترین ایتالیائی‌ها نتوانستند هزینه دندان‌پزشکی را بپردازند. این تعداد در سال 2014 به بیست و یک دهم درصد رسید و 17.5 درصد در 2016 باقی ماند. اما برای آنهایی که درآمدهای بالای خود را گزارش کرده‌اند، در طول بحران تفاوت و افزایش چندانی ایجاد نشد. توجه ویژه‌ای باید به افراد مسن کرد، زیرا برای دسترسی به مراقبت‌های دندانی موانع زیادی دارند. در واقع طی گزارشی که توسط اداره‌ی ملی آمار ایتالیا منتشر شد، فقط 29.2 % از مردمان بالای 75 سال در 2015 به مراقبتهای دندان‌پزشکی دسترسی داشتند. درحالی‌که میانگین اروپایی آن 45.3 % است.( ISTAT,2015a )

4-5-2 وضعیت اشتغال
وضعیت اشتغال همچنین می‌تواند بی‌عدالتی در دسترسی به مراقبت ایجاد کند. به‌طور مثال رشد پوشش بیمه‌ی درمان اشتغال ممکن است نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی را افزایش دهد. به این دلیل که میزان مزایای رفاه شغلی به شدت به ویژگی‌های شرکت‌ها مانند بزرگی و بهره‌وری آنها بستگی دارد و می‌تواند هنگام دسترسی به خدمات بهداشت و درمان نابرابری ایجاد کند(Baeten et al, 2018 ). بیمه‌های درمانی داوطلبانه و حرفه‌ای نیز ممکن است منجر به کمبود دسترسی به خدمات بهداشتی عمومی شود. چنانکه آنها دکترهای(NHS) خدمات ملی بهداشت را تشویق می‌کنند که به بخش خصوصی بپیوندند.

منحنی 7 نشان می‌دهد که در طول بحران، اعلام نیازهای برآورده نشده‌ی مردم بیکار ایتالیائی نسبت به افراد شاغل بسیار بالاتر بوده است. به طور مثال در 2008 این نیازها برای سنین 55 تا 65 سه‌برابر شاغلین بوده است. این نابرابری در طول دوره 17-2008 گسترده‌تر شده، اما برای شاغلین فقط کمی افزایش داشته است.

4-5-3 پیشرفت تحصیلی 
سطح آموزش و پرورش می‌تواند به شدت در دسترسی به بهداشت موثر باشد. به طور مثال، نبود ارتباطات و شبکه‌های اجتماعی می‌تواند تشخیص خودکار بیماری‌های شدید را محدود کند. در واقع ثابت شده است که نبود دانش و عدم وجود شبکه‌های پشتیبان اجتماعی می‌تواند عملیات جراحی ضروری مانند جایگزینی هیپ یا آب مروارید را به تاخیر بیاندازد.( Petrelli et al,2012)

جدول 5 خلاصه‌ای از داده‌های نظرسنجی اتحادیه اروپا در سال 2014 را به تفکیک سطح دستیابی به آموزش و پرورش نشان می‌دهد. افراد با سطوح پایین‌تر تحصیلات دارای نیازهای برآورد نشده‌ی بالاتری هستند، وقتی که آنها را با سطوح بالاتر مانند مدارک دانشگاهی مقایسه می‌کنیم. در آمارهای اروپا، سطح آموزش پاسخ‌دهندگان نظرسنجی بر اساس پیشرفت تحصیلی طبقه شده، به طوری که اطلاعات برای مقایسه بین کشورهای مختلف بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی استانداردهای تحصیلی است.

4-5-4 شهروندی
سرویس ملی بهداشت ایتالیا NHS برای همه‌ی ساکنان قانونی و مهاجرانی که مجوز دارند مراقبت‌های بهداشتی مجانی ارائه می‌دهد. اگرچه شهروندان ایتالیایی و خارجیان طبق آمار اتحادیه‌ی اروپا در دسترسی به بهداشت و درمان متفاوت‌اند. همانطوریکه نمودار 8 نشان می‌دهد، این تفاوت‌ها در طول بحران عمیق‌تر شده و در 2015 به بالاترین حد خود رسیده و در 2017 به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش یافته است.

روند مشابه‌ای مشاهده می‌شود هنگامی که کشور محل تولد به جای شهروندی در نظر گرفته می‌شود. در واقع موانع دسترسی به بهداشت برای کسانی که در کشور دیگری متولد شده‌اند به طور متوسط در مقایسه با افرادی که دارای تابعیت متفاوت‌اند بیشتر است. این روند برای سال‌های 17-2008 در نمودار 9 نشان داده شده است.

موانع بالقوه در دسترسی به خدمات بهداشت و درمان توسط جمعیت مهاجران ممکن است مربوط به تفاوت‌های فرهنگی، مشکلات ارتباطی، موانع اداری و همچنین تمایلات شخصی کارکنان بهداشتی باشد.( Hernandez-Quevedo,2012 )

در میان افرادی که تابعیت ایتالیایی ندارند و یا در ایتالیا متولد نشده‌اند، گروه‌هایی وجود دارند که کاملاً از سرویس‌های بهداشتی محروم‌اند و در آمارهای رسمی حذف شده‌اند. این پرونده مهاجرینی است که اجازه‌ی اقامت ندارند، به طور فزاینده ای نادیده گرفته می‌شوند و با هزینه‌های بسیار بالا و نهایتاً مرگ و میر روبرو هستند. همچنین برخی مهاجرانی هستند که اجازه اقامت دارند، اما در مناطق حاشیه‌ای شهرهای بزرگ و یا در مناطق روستایی به دلیل روند ورود ناقص، نیمه رها زندگی می‌کنند. این امر به ویژه در مورد مهاجران اقتصادی رایج است. بر حسب گزارش یک سازمان غیر دولتی پزشکی، این افراد نه تنها از حق بهداشت بلکه همچنین دسترسی به سر پناه مناسب، آب، بهداشت و غذا محروم‌اند.(Camilli, 2018).

در همین راستا گروه دیگری از افرادی که به ویژه در معرض خطرات بهداشتی هستند شامل کولی‌ها و اقلیت‌های قومی که موانع زیادی برای دسترسی به درمان دارند. اگر چه این مردم از نظر قانونی می‌توانند از خدمات استفاده کنند، اما موانع زیادی هنگام نیاز آن‌ها به دریافت خدمات درمانی وجود دارد(کمیسیون اروپا 2004). برای تمام این اقلیت‌هایی موجود در سرزمین ایتالیا، بحران اقتصادی نشانه‌ی یک منبع نگرانی برای احزاب پوپولیستی است که بر امواج نارضایتی عمومی سوار شوند و گفتگوهای نفرت‌انگیز علیه خارجیان در ایتالیا را دامن زنند.

4-6 نابرابری جغرافیایی بهداشت: شکاف شمال – جنوب
در 2006 سازمان ملی بهداشت ایتالیا با رشد کسری بودجه در سیستم‌های منطقه‌ای بی‌ثبات شد. برای جلوگیری از فروپاشی مالی، دولت به اتخاذ و پیاده‌سازی طرح‌های منطقه‌ای برای اجرای برنامه‌های بازسازی پرداخت. این برنامه‌ها از 2007 در ده منطقه از بیست و یک منطقه‌ی کشور اجرا شد. از آنها خواسته شد که هزینه‌های ساختاری مناطق خود را روشن کنند. همراه با اقدامات پی‌درپی ریاضتی، این تکه تکه کردن سازمان ملی بهداشت ممکن است نقشی اساسی در نابرابری جغرافیایی داشته باشد ( ISTAT,2015b). در واقع بسیاری از مناطق در جنوب و هم چنین بعضی در بقیه‌ی مناطق ایتالیا تلاش می‌کنند که خود را به سطح حداقل کمک‌های تضمین شده‌ی قانونی برسانند (Grazzini,2018).

درصد مردمی که از مراقبت‌های بهداشتی رضایت دارند، شکاف بین مناطق شمال و جنوب ایتالیا را آشکار می‌کند. به طور مثال در 2013 65.3 % از مردم در جنوب اعلام کردند که از آخرین ویزیت متخصص خود راضی بودند در حالیکه در شمال 77.2%بود ( ISTAT,2015b). این شکاف هنگامی که به میزان رضایت برای سرویس‌های بهداشتی در داخل بیمارستان‌ها مراجعه کنیم دائماً گسترده‌تر می‌شود. پنجاه و یک درصد از افراد در شمال در سال 2012 رضایت داشتند درحالی که این نسبت در جنوب شانزده و نه درصد بود. این روند ها در نمودارهای 9 و 10 نشان داده می‌شود. جریان مشابهی را می‌توان در مورد کمک‌های پزشکی و مهد کودک‌ها در طول بستری شدن در شمال و جنوب مشاهده کرد.

این اختلافات را می‌توان در میزان مصرف هزینه‌های بهداشتی نیز مشاهده کرد. از جدول 6 می‌توان دریافت که هزینه‌های بهداشتی در مناطق شمالی بیشتر از مناطق جنوبی هستند. علاوه‌برآن جدول 6 نشان می‌دهد که شاخص‌ها طی دوره‌ی 2008-2016 در شمال افزایش یافته و در مقابل در جنوب حتی اگر کمی کاهش داشته است.

5- نتیجه‌گیری‌ها
این مقاله نشان می‌دهد که دسترسی به بهداشت طی دوره 17-2008 در ایتالیا کاهش یافته است. علاوه بر آن گروه‌های محروم نیز فشار بسیار شدیدی از نیازهای برآورده‌نشده‌ی درمانی را هنگامی که با مشکلات اجتماعی-اقتصادی، وضعیت کاری، سطح تحصیلات، تابعیت و کشور مبدا، سن و مناطق جغرافیایی روبرو هستند، تحمل می‌کنند. بنابراین اقدامات ریاضتی سخت‌گیرانه تهدیدی برای حق استفاده از بهداشت در ایتالیاست. در واقع این اقدامات می‌تواند به طور بالقوه نقض تعهدات کشوری در احترام به حقوق اقتصادی اجتماعی شهروندانش باشد. (Bilchitz,2014: Salomon, 2015)

با توجه به قوانین حقوق بشر، اقدامات ریاضتی منجر به نقض شدید حقوق اجتماعی –اقتصادی است، و فقط هنگامی مجاز است که آخرین راه حل باشد( Bilchitz 2014 ). اگر چه سخت‌گیری اقتصادی اجتناب‌ناپذیر است. اثرات منفی آن در درازمدت بر سطح اشتغال به‌طور گسترده‌ای توسط اقتصاد دانان موافق و مخالف مورد بحث قرار گرفته است ( Stiglitz apud Hackwill,2016.Krugman,2015 ). در اروپا در نمونه کشورهایی نظیر آیسلند، سوئیس و پرتغال (بعد از 2013 ) نشان می‌دهد که چگونه بازسازی اقتصادی را می‌توان در راستای قوانین بین‌المللی حقوق بشر قرار داد، بدون آنکه از کارآیی و پویایی اقتصادی صرف نظر شود.

با نگاهی به اقتصاد ایتالیا جایگزین‌ها برای ریاضت اقتصادی به کاهش نسبت بدهی به تولید ناخالص داخلی و یا برای افزایش درآمد عبارت‌اند از: تامین حداقل یک بخش از بدهی‌های مستقل از طریق وام‌های بانکی، به عوض دریافت آن از بازارهای مالی ( Werner, 2014 )، مبارزه با فرار مالیاتی، افزایش مترقیانه‌ی نظام مالیاتی ایتالیا، حمایت از خانواده‌های کم درآمد و متوسط از بدترین تاثیرات بحران ایجاد شده است. بنابراین، اگر گزینه‌های موجود را به اقدامات خشن واپسگرایانه ترجیح دهیم، ممکن است که برخی از سیاست‌های بهبود اقتصادی انجام شده توسط دولت ایتالیا را یکی دیگر از «حملات به جهانی‌گرایی» دانست. (McKee and Stuckler,2011:1 )

این ها دو اصل از چهار اصل تشکیل‌دهنده (AAAQ) دستیابی، دسترسی، قدرت خرید و کیفیت داشتن چهارچوب تعیین شده توسط کمیته‌ی حقوقی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی سازمان ملل متحد در چهاردهمین توصیه‌های عمومی (UN-CESCR 2000) هستند.

***
برخی واژه ها و اصطلاحات:

NHS= NATIONAL HEALTH SERVICE

S.S.N= SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

INSO= ITALIAN NATIONAL STATISTICS OFFICE

کاهش هزینه‌ها
حذف یا کاهش سوبسیدها(یارانه ها)
هدف قرار دادن بیشتر شبکه‌های ایمنی اجتماعی
اصلاحات بیمه‌های بهداشتی
اصلاحات بیمه‌های بازنشستگان
دریافت مالیات
افزایش مالیات بر کالاها و سرویس‌ها (بیشتر مالیات ارزش افزوده)
خصوصی‌کردن سرویسهای عمومی