کرونا و بحران مدیریت درمانی در کشورها

هرچند بسیار زود است تا درمورد آمارهای واقعی، آلودگی، عوارض، مرگ و میرهای کرونا سخن گفت؛ اما آنچه مسلم است با پیشرفت زمان و دانسته های بیشتر و کسب تجربه های ارزشمند در مورد این بیماری، هر لحظه از آمار عوارض و مرگ و میرها و خطرات برخورد با آن کاسته می شود. به عنوان مثال هم اکنون بسیاری از بیماران بجای بستری در بیمارستان ها، در منازل و بطور سرپایی مداوا می گردند و از مصرف داروهای کم اثر نیز کاسته شده است. هنوز بسیارند اشخاصی که آلوده شده، ولی با علائم بسیار کم و ناچیز بهبودی خودبخودی حاصل کرده اند که از آمارها جدا مانده اند. اما آنچه مسلم است غافلگیری دولتمداران و برنامه ریزی های پیشگیرانه و درمانی در این امر و امور مشابه است. بیماری کرونا توانست لااقل گوشه ای از سرنوشت فاجعه بار سرمایه داری لیبرال را به نمایش گذارد. سیل بیماران بی پناه و سرگردان و حتی سرمایه داران آلوده در گوشه و کنار جهان به درماندگی رسیدند. آلودگی های میلیونی با مرگ و میرهای ده ها و صدها هزار نفره که خواهند رفت تا به میلیونی برسند، همه را در شگفتی فرو برده است. بوق و کورنای دنیای سرمایه داری که برای هر معضلی، وردی در جیب داشت، همه پوچی خود را ثابت کرد و جهان دانست که با یک تلنگر، در چه باتلاق خودساخته ای فرو خواهد رفت. ورشکستگی، سراسر جهان را درنوردیده و آینده ای بی نشان همه را دربهت برده است. چه کسی فکر می کرد بهای نفت که هر بشکه ای به بالای ۷۰-۸۰ دلار و حتی بیشتر رسیده بود، به صفر هدایت شود و دنیای ماشین، ناچار متوقف گردد و در آن سو، آمریکا با آن همه پیشرفت های علمی و صنایع نظامی و فضایی، در چنین موردی به گل بنشیند؛ تا بدان جا که ناچار، قرنطینه را از میان بردارد و به رهاسازی انسان ها در جنگل آدم خواران بپردازد و افسوس آنکه اکثریت قابل ملاحظه مرگ و میرها را، سیاه پوست ها و رنگین پوستان تحمل کنند که با فقر هم سفره اند. این همان هدیه های آزادی دروغین است که شیپورش جهان را کر کرده بود. اینجاست که ثابت می شود چنانچه سرمایه و فن، در خدمت بشریت نباشد، در لحظه نیاز، چه بی مقدار و بی ارزش است. تا دیروز همه سرکوفت ها به سوسیالیسم بود و !!!! . کوبای کوچک را چه بی مقدار کرده بودند؛ بطوری که حتی کمونیست قلابی های سابق که فقط برای کسب سکوهای نمایندگی مردم، شیهه می کشیدند هم به فحاشی می پرداختند. هیچکس از وضعیت آموزش و پرورش، بهداشت و درمان، آموزش عالی، ورزش و خدمات اجتماعی کشورهای سوسیالیستی سخن نمی گفت. کتاب ها به چاپ الگوهایی می پرداختند که لااقل هزاران برابر، دروغ پردازی ها را در خود جای می دادند و اگر چاره ای داشتند حتی کشورهای سوسیالیستی را در هولوکاست نیز شریک می شماردند، اما یک حادثه کوچک، قله کوه آمارهای واقعی بهداشت و درمان جهان سرمایه را از زیر یخ های دروغین بیرون کشید؛ تا بزهای جهانیان بدانند که کمونیست ها علیرغم همه خطاها، لااقل در امر آموزش و درمان چه کرده اند. شاید آنان نخواستند اتومبیل های پژو، بنز و BMW به کشورهای فقیر صادر کنند، اما پزشک و پرستار و آموزگار چرا.

کرونا در زمینه بهداشت و درمان، در چند وجه، بیشتر خودنمایی کرد. کمبود زیرساخت های فیزیکی درمانی و نیروهای متخصص در این زمینه.

زیرساخت ها شامل بیمارستان های مجهز، مراکز I.C.U و C.C.U کافی و همچنین دستگاه های پزشکی مورد نیاز و امکان ساخت سریع وسایل مورد نیاز، مثل ونتیلاتور، ماسک، کلاه و حتی لباس های محافظتی و یا آمادگی کافی برای داشتن امکان تغییر خط تولید برخی کارخانه های ملی به تولید این وسایل. در دنیای سرمایه، قوانین آنها اجازه نمی دهد تا کارخانجات، به تغییر خط تولید، مطابق نیاز جامعه بپردازند و این خود، یکی از عوارض بسیار مهم است. در بخش درمان، عدم توجه به ساخت بیمارستان ها و تخت های مورد نیاز کشورها بسیار اهمیت دارد. اینجاست که مشاهده می کنیم در جهان سرمایه، سیستم درمان هم، هم پای سایر بخش های سرمایه داری به سمت قطب بندی های رقابتی اقتصادی و سود بیشتر کشانده می شود و همانطور که در بسیاری کشورهای جهان، صنعت بیمارستان و درمان در کنترل گروهی خاص قرار گرفته است. در کشور ما هم این قطب بندی در حال شکل گیری است و نقش سازمان های بیمه گر، که دولت هم خود، یکی از آن هاست، بسیار کلیدی می باشد. بعد از انقلاب با کپی برداری از کشورهای امپریالیستی، برای کمتر هزینه کردن، مدل مینی بیمارستان و یا مراکز جراحی محدود باب شد، بخصوص در کشور ما که هیچکس تمایلی به سرمایه گذاری در این بخش نداشت. در زمان وزارت آقای دکتر ایرج فاضل، پایه ساخت این مراکز نهاده شد که البته ایشان با حسن نیت به چنین اقدامی دست زدند، اما امروزه می بینیم که ساخت این مراکز در کشورهای آمریکایی و غربی، بر اساس صرفاً صرفه جویی اقتصادی و سود بیشتر شرکت های بیمه ای بوده است، نه خدمت به مردم. مراکز جراحی محدود و بیمارستان های کوچک که بدون بخش های مهم از جمله I.C.U و C.C.U می باشند و بیماران بدون بستری شب، تنها چند ساعت پس از اعمال جراحی از این مراکز مرخص می گردند و درنتیجه صرفه جویی قابل ملاحظه ای برای شرکت های بیمه ای در نظر گرفته می شود. امروزه در سراسر جهان، این مراکز غیرمجهز، مبدل به بزرگترین رقبای بیمارستان های بزرگ شده و اکثر آنان را به ورشکستگی کشانده اند. در مشکلات پیش آمده بیماری کرونا ثابت شد که این مراکز و حتی بیمارستان های کوچک، هیچگونه کمک موثری در چنین زمان های بحرانی نخواهند بود و دولت ها می بایست برای حذف مراکز کوچک و در عوض، افزایش، پایه ریزی و ساخت مراکز درمانی بزرگ اقدام نمایند. بیمارستان هایی که بتوانند همزمان، همه اعمال جراحی بزرگ را نیز انجام داده و به بخش های ویژه I.C.U و C.C.U گسترده مجهز باشند. همچنین I.C.U هایی با تجهیزات بسیار گسترده تر از امروز.

توجه به کادر درمانی و تجهیزات و منابع فیزیکی مانند بیمارستان ها، در بحران کرونا ثابت کرد که جهان تا چه حد، در چنین زمینه پراهمیتی ضعیف است؛ درحالیکه برای انفجار کره زمین، با توجه به تسلیحاتی که کشورها دارند، شاید هزاران برابر از امکانات نابود کننده، برخوردار باشد. این نشان دهنده آن است که سیاست مداران تا چه اندازه در دنیای حماقت خود غرق شده اند و انسان ها نیز تا چه حدی در عکس العمل به چنین سیاست هایی بی تفاوت اند.

برای آشنایی با امکانات عملاً موجود جهانی در زمینه درمان، ابتدا به بخش فیزیکی، یعنی بیمارستان ها و تعداد تخت ها می پردازیم.

در شرایطی که با توجه به استانداردهای واقعی و منطقی، ما برای هر یک هزار نفر جمعیت، حداقل به ۶ تا ۸ تخت نیازمندیم، ملاحظه می کنیم که فقط در کشورهای سوسیالیستی این استانداردها رعایت می شده، متاسفانه در این ۱۵-۱۰ ساله اخیر، کشورهای سرمایه داری، به علت نبود بدیل سوسیالیستی درمان، با یکه تازی روش های نئولیبرالی خود، به محدود کردن بیشتر بودجه های بهداشتی- درمانی و به اصطلاح، به صرفه جویی مالی دست زدند. به عنوان مثال، ایتالیا به کاهش ۷۰ هزار تخت بیمارستانی و حتی فرانسه به کاهش ۱۰۰ هزار تخت بیمارستانی پرداخته اند. همین سیاست ها بود که در شرایط بحران، مانند کرونا، عاملی شد تا به جهت کمبود تخت و دستگاه های ونتیلاتور، شاهد عملاً به قتل رساندن افراد مسن برای نجات بیماران جوانتر شدیم. این خود، از فاجعه بارترین عوارض صرفه جویی های اقتصادی این کشورهای به اصطلاح دموکراتیک و پیشرفته بوده است.

اینک پس از فروپاشی بلوک سوسیالیستی که بیشترین خدمات را در زمینه بهداشت، درمان، آموزش و پرورش اعمال می کردند، ژاپن با ۱۴ تخت، رتبه اول، کره شمالی با ۱۳.۲، کره جنوبی ۱۲.۱، بلاروس ۱۱.۲۳، روسیه ۹.۶۴ و اوکراین ۸.۷ تخت، در بالاترین رتبه های جهانی از نظر تامین تخت های بیمارستانی قرار دارند. البته آلمان با ۸.۱۳، فرانسه با ۷.۱۰ و انگلستان با ۶.۵ ، در وضعیت متوسط قرار می گیرند. هرچند در سوئد، این رقم به ۲.۶ در ازای هر یک هزار نفر می رسد، اما در عوض، این کشور از نظر اقدامات پیشگیرانه در بالاترین حد بین کشورهای اروپایی است، اما باز هم در صورت بروز عوارض و بلایای طبیعی، دچار کمبودهای بسیار شدید خواهد شد. آمریکا به عنوان ثروتمندترین کشور جهان و اقتصاد و درمان آزاد، چیزی بیش از ۳.۵ الی ۴ تخت در هزار نفر ندارد و به همین دلیل، امروز ما شاهد بیشترین آلودگی و بیشترین مرگ و میر در این کشور هستیم.

در کشـور ما هم متاسفانه این رقم حداکثر به 1.8 می رسـد که در رده ۹۰ جهانی قرار داریم. امروزه طبق آخرین آمارهای وزارت بهداشت و درمان، در کل کشور ۱۵۰ هزار تخت بیمارستانی بیشتر نداریم که ۱۰۰ هزار آن در کنترل دولت و بیمارستان های دولتی و مابقی بین سازمان های تامین اجتماعی، ارتش، بخش خصوصی و مراکز متفرقه مانند بانک ها، شهرداری، شرکت نفت، قوه قضائیه و مشابه تقسیم می شوند، که خود این چندگانگی، عدم سیاست گذاری واحد، تاثیرات سوء خود را در برنامه ریزی صحیح می گذارد.

نکته ای که باید درنظر داشت آن است؛ بعد از انقلاب که بیمارستان های خصوصی از درجه اعتبار سرمایه گذاری خارج شدند، وزرات بهداشت و درمان، تشویق به ساخت و صدور مجوز مراکز جراحی محدود نمود. این مراکز همانند قارچ در کوچه و پس کوچه ها تاسیس شدند. علت به وجود آمدن مراکز جراحی محدود در جهان، صرفاً بر اساس صرفه جویی شرکت های بیمه ای درمان صورت گرفته است. درحالیکه بهتر بود از مجوزهای بیمارستان های کوچک نیز، به دلیل عدم کارایی در مواقع حساس، جلوگیری به عمل آید و حتی بیمارستان های خصوصی با کمتر از ۳۰۰ تخت احداث نگردند تا بتوانند از استانداردهای سلامت درمان بهره مند شده و به صرفه جویی اقتصادی نیز نزدیک گردند. طبق این سیاست جهانی، اقتصاد بر درمان، مقدم شد. همان بود که در شرایط کرونایی دیدیم، این بیمارستان های کوچک و مراکز جراحی محدود، قادر به ارائه کمترین خدماتی نبوده و هیچگونه ارزش پشتیبانی برای نجات مردم به بیمارستان های دولتی نداشتند.

اینک ما، با توجه به تعداد اندک تخت های بیمارستانی، در رده کشورهایی همچون جامائیکا، اردن، مصر، بوتسوانا و زیمبابوه قرار داریم. از تعداد کل تخت های بیمارستانی، ۴۰ درصد در تهران و خراسان و شیراز متمرکز شده اند، اما در استان کهکیلویه و بویراحمد، کلا ۸۰۰ تخت مستقر می باشد. استان سمنان با برخورداری از ۳.۸ تخت در ازای یک هزارنفر، به نسبت جمعیت، در بهترین سطح کشور جای گرفته است. نکته مهم دیگر، وجود تخت در بخش های ویژه I.C.U می باشد که امروزه همه جهان بدان نیاز پیدا کرده اند. این همان بخشی است که بیمارستان های کوچک یا مراکز جراحی محدود در کل جهان، فاقد آن هستند و ما در شرایط بحرانی همانند کرونا شدیداً بدان نیازمندیم. الان در آمریکا ۳۴.۷ ، آلمان ۲۹.۲ ، ایتالیا ۱۲.۵ ، فرانسه ۱۱.۶ ، کره جنوبی ۱۰.۶ ، اسپانیا ۹.۷ و ژاپن ۷.۳ تخت I.C.U در هر صدهزار نفر وجود دارد. در ایران هم با ۸ هزار تخت بخش I.C.U ، به گفته نایب رئیس انجمن مراقبت های ویژه ایران، آقای دکتر شهرابی، هنوز راه درازی در کفایت این واحدها داریم. نکته بسیار جالب توجه آنکه اخیراً آقای دکتر باباجانی گفته اند؛ بیمارستان های جدید حداقل ۶۰ تخته خواهند بود که بتوانند ۵۰ هزار نفر را تحت پوشش قرار دهند. همچنین اظهار داشته است؛ در مدل جدید، بیمارستان های کشور مالکیت دولتی ندارند! اما با حمایت مالی دولت، از مردم تعرفه دولتی می گیرند! آیا این فرمایشات واقعا سوال برانگیز نیستند؟! آیا این پدیده همان خصوصی سازی درمان مردم نیست؟! که کاملاً مغایر حتی قانون اساسی خود جمهوری اسلامی است.

بخش مهم دیگر در امر درمان، نیروی انسانی است که امروزه ثابت شده، نقش دانایی انسانی در خلق ارزش افزوده از اهمیت بالایی برخوردار است. در کشورهای پیشرفته ۸۴ درصد ارزش افزوده متعلق به نیروی انسانی و ۱۶درصد به سرمایه های طبیعی و فیزیکی بستگی دارد و این رقم در کشورهای درحال توسعه به ترتیب ۶۴ و ۳۶ درصد تنزل می یابد. این نیروی انسانی را در درجه اول در امر درمان، پزشکان و پرستاران تشکیل می دهند و سپس کادر پشتیبانی. پرورش این نیروها در کشورهای با سیستم های سوسیالیستی بسیار مورد توجه بوده و پا به پای آموزش و پرورش، آموزش عالی به این نیازهای جامعه توجه زیادی به عمل می آمد. از تعداد حدود ۳ میلیونی پزشکان در کل جهان، یک سوم آن فقط در کشور اتحاد شوروی مشغول به کار بودند و این نشان دهنده اهمیت موضوع در آن زمان بوده است. هم اکنون نیز که آمار متوسط جهانی در پایین ترین حد ۳.۱ در هر هزار نفر جمعیت را نشان می دهد، مشاهده می کنیم که کشور کوچکی مانند کوبا با آن همه محدودیت ها، با ۶.۷ پزشک به ازای هر یک هزار نفر در رده اول جهانی قرار گرفته است و همچنین کشورهای جدا شده از اتحاد شوروی مانند بلاروس، گرجستان، قزاقستان و روسیه در کنار یونان و اتریش جزو هفت کشور برتر از نظر تعداد پزشکان در جهان هستند. کشور ما متاسفانه با وجود تلاش های بسیار زیاد پس از انقلاب، اخیراً به رقم ۱.۴ در هر هزار نفر رسیده است که همچنان رده پایین جهانی است. این رقم در زمان شاه و قبل از انقلاب، ۰.۲۵ – ۰.۲ بوده است که نشان می دهد در آن زمان هم تلاشی در جهت بهبودی این نقیصه به عمل نیامده بود. این بهبودی در آمار، در دندانپزشکان ما نیز قابل توجه است. امروزه لااقل به پزشکان خارجی، از پاکستان، هند و بنگلادش که بسیاری از آنان، در اصل حتی پزشک هم نبودند، بلکه با گواهی های قلابی بعنوان پزشک در شهرهای کوچک، هموطنانمان را درمان می کردند، نیازی نداریم.

با توجه به کیفیت بالای پزشکان کشور ما و این گستردگی دانشگاه ها، مسلماً به زودی این کمبود پزشک ما مرتفع خواهد شد و این یکی از نکات مثبت و کلیدی در عملکرد وزارت بهداشت و درمان کشور ما است. نکته تاسف بار آنکه، دولت، علیرغم تلاش در راه آموزش پزشکی، در حفظ این عزیزان که سرمایه های ملی کشور ما هستند، هیچ توجهی نکرده و نمی کند. با وجود آنکه شماره نظام پزشکی ما به ۱۸۰هزار رسیده است اما عملاً بسیاری از این اشخاص یا از کشور خارج شده و یا حتی از فعالیت در این شغل، دوری جسته اند. از جمع پزشکان فارغ التحصیل جوان سال های اخیر، فقط ۱۱هزار نفر اصلاً برای دریافت کارت نظام پزشکی مراجعه نکرده اند.

بنا به اظهار آقای دکتر عباس کامیابی، رئیس انجمن پزشکان عمومی، از حدود ۸۰ هزار پزشک عمومی کشور، ۲۰ تا ۳۰ هزار نفر اصلا کار پزشکی انجام نمی دهند، که بخصوص پس از اجرای طرح تحول سلامت آقای دکتر هاشمی، این نقیصه افزایش نشان داده است. همچنین به گفته آقای دکتر زالی، تا سال ۹۲ بطور میانگین، هرهفته یک گواهی برای متقاضیان سوء پیشینه جهت خروج از کشور صادر می شده، اما این آمار فقط در سال ۹۴ به ۲هزار نفر رسیده است.

از سوی دیگر، دکتر جهانگیری اظهار داشته است که از کل پزشکان عمومی ما فقط ۳۱ هزار نفرشان پروانه مطب دارند. یعنی چه !؟ یعنی ما با عملکردهای غلط، بزرگترین ثروت های خود را از دست می دهیم.

با نگاهی به سرانه تفسیم پزشک به نکته جالبی برمیخوریم. استان سمنان، بالاترین تراکم پزشکی را داراست. همینطور آذربایجان شرقی، یزد و ایلام و سپس چهارمحال و بختیاری و گلستان و در رده های پایین، استان اردبیل و البرز، البته در تهران تعداد پزشکان متخصص و فوق تخصص بیشتری تمرکز یافته است. استان گلستان از نظر تراکم نیروهای متخصص، در رده پنجم کشور قرار گرفته است.

از دیگر نیروهای انسانی مهم، پرستاری است. طبق آمار معاونت پرستاری وزارت بهداشت، نیاز کادر پرستاری را ۲.۵ نفر به ازای هر تخت اعلام می دارد که ۱.۸ نفر آن باید پرستار باشد. باتوجه به ۱۵۰ هزار تخت بیمارستانی، هم اکنون ۹۰ تا ۱۰۰ هزار پرستار در بخش های کشور ما شاغل هستند که نشان دهنده نقص بزرگی در این زمینه است. یعنی رقمی حدود ۰.۷ تا ۰.۸ به ازای هر تخت بیمارستانی. آنهم در شرایطی که در بخش های ویژه، طبیعتاً این رقم افزایش می یابد. این مسئله باتوجه به تعداد پرستاران درحال مرخصی های زایمانی و یا مرخصی های متفرقه، بیانگر آن است که این قشر، ناچاراً با تقبل اضافه کاری به مسئولیت خود ادامه می دهند و در این فاجعه کرونا دیدیم، همین خستگی مفرط، چه تعداد از این عزیزان را مبتلا و حتی به کام مرگ فرستاد.

شاخص نیاز پرستاری در کشورهای پیشرفته ۱۰ نفر و متوسط ۶ نفر و در پایین ترین حد، ۳ نفر در ازای هر تخت بیمارستانی است. از آن سو ما ۲۰ تا ۳۰ هزار پرستار بیکار داریم که باتوجه به نیاز حداقلی، با کمبود ۱۰۰ هزار نفر پرستار دیگر مواجهیم و جهت رفع نیازهای عاجل، به دلیل بحران مالی در بیمارستان های خصوصی، ما و همچنین وزارت بهداشت و درمان، مانع از بکارگیری و استخدام این نیروها است.

این گوشه ای از وضعیت درمانی کشور ما می باشد که هرچند هنوز با معیارهای بین المللی سازگاری ندارد، اما به علت فداکاری و ازخودگذشتگی نیروهای کادر درمان، توان خدماتی چندبرابر خودرا چه در جنگ ۸ ساله و چه در فاجعه کرونا نشان داده است. اما درهرحال، وضعیت وخیم درمان کشور را بایستی جدی گرفت و در اصلاح آن کوشا بود. لازم است از بودجه های دفاعی، کمک به سایر کشورها و بودجه های مراکز مذهبی متعدد کاست و به بودجه های آموزش و پرورش، حقوق معلمان که پرورش دهنده این نیروها هستند و همینطور بهداشت و درمان و آموزش عالی اضافه نمود؛ زیرا سلامت جسمی و روحی مردمان در این بخش ها نهفته اند.